	고양시자원봉사센터 경기도 고양시 일산서구 중앙로 1601 고양종합운동장내 Tel 031-906-1365 | Fax 031-917-1366 E-mail gy1365@daum.net	【 청소년 봉사활동 인증 신청서, 봉사활동 일지 】

성 명		생년월일 (6자리)
학 교 명 (학년 / 반)	학교 학년 반	연 락 처
주 소	※ 전체 주소를 모를 경우 ‘동’까지만 작성하시기 바랍니다. (ex. 고양시 덕양구 대화동)
활동일(시간)	20 년 월 일 ( 시 분 ~ 시 분 ) 총 ( ) 시간
활동장소
활동 내용 (상세히 기록)	※ 반드시 봉사자 본인 자필로 기록하시기 바랍니다.(대필금지)
활동 후 느 낀 점
담당자 기입란
담당자 피드백
담당자 서명	(인)